Formulir Permohonan Izin Pengangkutan LB3 Ke KLH

Posted by Pintarin on

Sunday, June 25, 2017

Baca Juga

Dibawah ini merupakan gambar skema dan alur penjelasan mengenai rekomendasi izin pengangkutan Limbah B3. Mulai dari proses pengajuan berkas hingga sampai izin siap dicetak oleh Kementrian terkait, dalam hal ini Kementerian Lingkungan Hidup

Inilah Form Standard Untuk Surat Permohonan Izin Pengangkutan.

Silahkan baca form surat dibawah ini, yang mana merupakan permohonan untuk mendapatkan izin angkutan khusus pengangkutan Lb3.

 

                                                                                                   Bandar Lampung, 22 Juli 2017

Nomor       :   001/SP-BEM/VII/2017                                        Kepada Yth :

Lampiran   :   Ada                                                                  Direktorat Jenderal Pengelolaan
Perihal       :   Rekomendasi Pengangkutan                           Sampah Limbah dan Bahan  

                      Limbah B3 - Angkutan Darat                          Beracun Berbahaya

                                                                                                  di

                                                                                                        Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengangkutan  limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) - angkutan darat dengan data-data sebagai berikut :

	I. Keterangan Tentang Permohonan
1.	Nama Permohonan	:	Bondan  Roy Pratama (diisi dengan nama Pemohon)
2.	Jabatan	:	Direktur Utama
3.	Alamat	:	Jalan Cengkeh Kualitas Tinggi XII, Gedong Meneng Anyar Rt. 02/ Rw. 018 Kelurahan Sukarame Selalu, Kec. Rajabasa, Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat pemohon)
4.	Nomor Telp/Fax	:	0803 0000 20721
5.	Alamat email	:	info_lb3@yahoo.com

	II.  Keterangan Tentang Perusahaan
1.	Nama Perusahaan	:	PT. BUAT MAJU EKONOMI
2.	Alamat	:	Jalan Bumi Manti II, Kampung Baru 5 Rt.08/Rw.07 Kelurahan Kedaton Kec. Sukarame Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat perusahaan)
3.	Nomor Telp/Fax	:	0724 (778899)
4.	Alamat pool / kegiatan Kendaraan	:	Jalan Jati Ukir Maya I Tebengan Baru 5 Rt.09/Rw.03 Kelurahan Mantap Bagus Kec. Sukadana Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat kegiatan pool perusahaan)
5.	Nomor Telpon Kontak Person Yang dihubungi	:	0803 0000 20721
6.	Jenis Usaha	;	Jasa Pengumpulan, Pengangkutan, Pengelolahan dan Pemanfaatan  Limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) Teknologi Informasi, Kontraktor, Industri,l Pertanian, Percetakan, dan Transportasi (diiisi dengan jenis jasa kegiatan perusahaan).
7.	No. Tanggal Akte Pendirian	:	No. 16 Tanggal 12 Desember 2012
8.	Jumlah alat angkut yang diajukan	:	2 Unit
9;.	Kode Manifes	:	APN11000009
10.	Jenis izin LB3 yang telah dimiliki	:	Jenis Izin	Nomor Izin
			Izin Lingkungan Kegiatan penampungan Limbah B3 Sementara	Nomor : 230/02/KPPS-IL/LTD.7/2013

III.   Persyaratan Administrasi
	Rekomendasi
1.	Lembaran pernyataan keabsahan dokumen	:	(diisi dengan kata-kata “Semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas Materai Rp. 6000”).
2.	Akte Pendirian Perusahaan/Akte Perubahan	:	No. 16 Tanggal 12 Desember 2012 Disahkan Oleh Notaris Lesmana Oktavianus SH,Mkn
3.	NPWP	:	88.206.713.7-322.00 (Fotokopi NPWP Terlampir)
4.	Fotokopi buku Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup	:	PT Asuransi Jasindo, No Polis : 322.817.100.13.00002/005/006 tentang Asuransi Pengolahan Limbah B3 & Pencemaran Lingkungan Hidup, masa berlaku 08 Februari 2017 s/d 08 Februari 2018
5.	Surat Bukti kepemilikan Alat angkut berupa STNK	:	No No Polisi Masa Berlaku STNK KIR 1. BE 8815 AS 26 Januari 2022 07 Agustus 2017 2. BE 8138 AR 30 Januari 2022 07 Agustus 2017
6.	Surat Bukti kelayakan berupa KIR	:
7.	SOP tata cara muat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut	:	Terlampir SOP Nomor : 01/PTCM/PT.BME
8.	SOP tata cara bongkar sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut	:	Terlampir SOP Nomor :  02/PTCB/PT.BME
9.	SOP penanganan dalam keadaan darurat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang diangkut	:	Terlampir SOP Nomor : 03/PTTD/PT.BME

IV.   Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3
1.	Foto Alat Angkut Kendaraan (darat)	:	Terlampir foto angkutan/armada PT Manuppak Abadi bernomor polisi : (BE 8815 AS, BE 8138 AR)
2.	Foto Alat Tanggap Darurat dan Foto Alat Perlindungan Diri (APD)	:	Terlampir foto APD (Alat Pelindung Diri) dan ATD (Alat Tanggap Darurat) berupa Sekop, Masker, Helmet, Sarung Tangan, Sepatu Safety, APAR, P3K
3.	Foto Kemasan Limbah B3	:	Terlampir Foto Berwarna Berupa Kemasan Limbah B3 dalam bentuk Jumbo Bag, Drum, dan Safety Box
4.	Foto Penempatan (tata letak) kemasan limbah B3 di dalam kendaraan	:	Terlampir Foto Berwarna Berupa Limbah Cairan Mudah Menyala, Limbah Padatan Mudah Menyala, Limbah Beracun, Limbah Infeksius, Limbah Korosif.
Persyaratan tambahan untuk permohonan perpanjangan dan/atau penambahan alat angkut dan/atau perubahan jenis limbah untuk rekomendasi pengangkutan Limbah B3
5.	Fotokopi kontrak kerja sama antara penanggung jawab kegiatan (transporter) dengan penghasil limbah B3		Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Nomor 010/07/2017 antara PT. Buat Ekonomi Maju dengan PT. Sawit Banyak Mandiri   (2) Nomor 17/PSGAS/II/2017 antara PT Buat Ekonomi Maju dengan PT. Paris Saint Gas.
6.	Fotokopi kontrak kerja sama antara penghasil limbah B3 dengan pengelola Limbah B3		Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Perjanjian Nomor 25/JPT-LBB/VI/2017 antara PT Putih Yogyakarta dengan PT Burindo Utama (2) Addendum Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (3) Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (4) Perjanjian Nomor 26/JP-TLBB/VII/2015 antara PT Tangerang Utama dengan PT Baruto Abadi
7.	Laporan Pengangkutan Limbah B3	:	Terlampir Laporan Pengangkutan Limbah B3 periode (Mei 2016 – Desember 2016) beserta dengan Lembar Manifest Berbarcode No. 0000008, No. 0000009, No. 0000123, No. 0000166, No. 0000177, No. 0000180

V.   Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3
1.	Keterangan tentang moda transportasi
Moda Angkutan Darat No. Nomor Polisi Model Kendaraan Nomor Rangka Nomor Mesin Kepemilikan Penggunaan Untuk Kategori Bahaya Limbah B3 1. BE 8815 AS Truck Box MJEC5JGX1B50 87815 W04DTPJ69590 PT. BUAT EKONOMI MAJU 1 dan 2 2. BE 8138 AR Pick Up MHKP3BA2JCK986532 DL93485 PT. BUAT EKONOMI MAJU 1 dan 2 2 Keterangan tentang  Jenis limbah B3 No Kode Limbah B3 Jenis Limbah B3 Karakteristik Limbah B3 Kemasan Kategori Bahaya Limbah B3 Asal Limbah B3 Tujuan Akhir 1.          A102d Aki / baterai bekas Korosif / Beracun Drum Plastik 1 PT. Pertamina, PT. Sampurna PT. Perta Samtan Gas- Industri gas PT. Muhtomas 2.          A107d Pelarut bekas lainnya yang belum dikodifikasi Korosif Drum Plastik 1 PT. Indo Lampung Distilery-Industri ethanol PT Wastec Internsional 3.          A108d Limbah Terkontaminasi B3 berupa hose bekas Beracun Jumbo Bag 1 PT. Perta Samtan Gas-Industri gas PT Wastec Internsional 4.          A303-3 Absorban dan filter bekas Beracun Jumbo Bag 1 PT. Budi Mutu Prima-Industri disinfektan PT Wastec International 5.          A304-3 Limbah minyak resin (terpentin) Beracun Drum 1 PT. London Sumatra-Industri Resin adesif Fenol PT Wastec International 6.          A307-1 Sludge dari proses produski & fasilitas penyimpanan minyak bumi / gas alam Cairan mudah menyala Drum 1 PT. Pertamina, PT. Titis Sampurna PT. Perta Samtan Gas PT Wastec International 7.          A307-3 Slop padatan emulsi minyak dari industri penyuling minyak bumi Beracun Drum 1 PT.Pertamina PT Wastec International 8.          A331-2 Sludge dari oil treatment atau fasilitas penyimpanan Beracun Jumbo Bag 1 PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara PPLI 9.          A336-1 Bahan atau Produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, Kedaluwarsa dan sisa Beracun Jumbo Bag 1 PT. Kimia Farma PT Wastec International 10.       A337-1 Limbah klinis memiliki karakteristik infeksius Infeksius Safety Box 1 RS. Harapan Bunda-Lampung PT Wastec International 11.     A337-2 Produksi farmasi kadaluwarsa Beracun Safety Box 1 RS. Harapan Bunda-Lampung PT Wastec International 12.       A337-3 Bahan kimia kadaluwarsa Beracun Jumbo Bag 1 RS. Harapan Bunda-Lampung PT Wastec International 13.       A337-4 Peralatan Laboratorium Terekontaminasi B3 Beracun Safety Box 1 RS. Harapan Bunda-Lampung PT Wastec International 14.       A337-5 Peralatan Medis Mengandung Logam Berat, termasuk Merkury (hg), kadmium (cd), dan sejenisnya Infeksius Safety Box 1 RS. Harapan Bunda-Lampung PPLI, PT Wastec International 15.       A338-2 Peralatan Laboratorium Terkontaminasi B3 Beracun Safety Box 1 Lab PT.Indo Lampung Perkasa, Lab PT.Gula Putih Mataram, Lab. PT.Sweet Indo Lampung, Lab PT. Perta Samtan Gas PT Wastec International 16.       A338-3 Residu sample Limbah B3 Beracun Drum 1 Laboratorium PT. Perta Samtan Gas PT Wastec International 17.       A341-1 Residu produksi dan konsentrat Beracun Jumbo Bag 1 CV. Sinar Laut PPLI 18.       A341-2 Konsentrat yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan kedaluwarsa Beracun Jumbo Bag 1 CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO PPLI 19.       A343-2 Residu filtrasi Beracun Jumbo Bag 1 PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO) PT. Wastec International 20.       B103d Lead Scrap Beracun Jumbo bag 2 PT.Rekayasa Industri PT Wastec International 21.       B104 d Kemasan Bekas B3 Beracun Jumbo Bag, 2 PT. Indo Lampung Perkasa PT.Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung PT Kita Mandiri Abadi 22.     B105d Minyak pelumas bekas antara lain minyak pelumas bekas hidrolik, mesin, gear, Lubrikasi, insulasi, heat transmission, grit chamber, separator dan/atau campurannya Cairan mudah menyala Drum 2 PT. Indo Lampung Perkasa PT.Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung PT. Dame Alam Sejahtera 23.       B106d Limbah Resin atau Penukar Ion Beracun Jumbo Bag 2 PT. Indo Lampung Perkasa PT Wastec International 24.       B107d Limbah elektronik termasuk cathode ray tube (CRT), lampu TL, printed circuit board (PCB), karet kawat (wire rubber) Beracun Jumbo Bag, Drum 2 PT. Indo Lampung Perkasa, PT.Gula Putih Mataram, PT. Sweet Indo Lampung PT Wastec International 25.       B109 d Filter bekas dari fasilitas pengendalian pencemaran udara Beracun Jumbo Bag 2 PT. Indo Lampung Perkasa, PT.Gula Putih Mataram, PT. Sweet Indo Lampung PT Wastec International 26.       B110d Kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis Padatan mudah menyala Jumbo Bag 2 PT. Indo Lampung Perkasa PT. Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung PT. Perta Samtan Gas PT. Dame Alam Sejahtera 27.       B307-1 Katalis Bekas Beracun Jumbo Bag 2 PT.Pertamina PT Wastec International 28.       B308-1 Bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan produk left-over Beracun Jumbo Bag, 2 PT. Anandatu Lestari Plywood- Industri kayu PPLI 29.       B331-1 Limbah fire assay seperti ceramic, flux, dan cuppel Beracun Jumbo Bag 2 PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara PPLI 30.       B331-2 Sludge dan filter cakes dari gas treatment Beracun Jumbo Bag 2 PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara PPLI 31.       B333-2 Pasir dari fluidized bed Beracun Jumbo Bag 2 PLTU Tarahan PT Wastec International 32.       B337-1 Kemasan Produk Farmasi Beracun Safety Box 2 RS. Harapan Bunda PT Wastec International 33.       B341-1 Filter dan absorban bekas Beracun Jumbo Bag 2 CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO PPLI 34.       B341-2 Sludge AlCl3 Beracun Jumbo Bag 2 CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO PPLI 35.       B343-1 Katalis bekas Beracun Jumbo Bag 2 PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO) PT. Wastec International 36.       B343-2 Sludge IPAL Beracun Jumbo Bag 2 PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO) PT. Wastec International 37.       B354-1 Campuran atau fraksi terpisah dari beton, brick, dan keramik yang mengandung B3 Beracun Jumbo Bag 2 PT.WIKA PT Wastec International 38.       B354-2 Gelas Plastik dan kayu yang terkontaminasi B3 Beracun Jumbo Bag 2 PT.WIKA PT Wastec International 39.       B354-3 Limbah logam yang terkontaminasi B3 Beracun Jumbo Bag 2 PT.WIKA PT Wastec International 40.       B355-1 Limbah Cat Beracun Jumbo Bag 2 Bengkel PT. Geothermal Lampung PT Wastec International 41.       B355-2 Baterai Bekas Beracun Jumbo Bag 2 Bengkel PT. Perta Samtan Gas, Bengkel PT.Gula Putih Mataram, PT. Non Ferindo Utama 42.       B409 Fly ash Beracun Jumbo bag 2 PLTU Tarahan PT. Holcim 43.       B413 Spent bleaching earth Korosif Jumbo Bag, 2 PT. Agro Putro Abadi PT. Musim Mas 44.       B414 Gipsum Beracun Jumbo Bag, 2 PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG PPLI 45.       B417 Refraktori bekas yang dihasilkan dari fasilitas termal Beracun Jumbo Bag, 2 PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG PPLI 3. Perjalanan  Limbah B3 Kota asal (sumber) limbah B3: Lampung Barat, Lampung Selatan,  Lampung Tengah, Lampung Timur, Lampung Utara, Mesuji, Pesawaran, Pesisir Barat, Pringsewu, Tanggamus, Tulang Bawang, Tulang Bawang Barat, Way Kanan, Bandar Lampung, Metro (Lampung), Palembang,  Banyuasin, Empat Lawang, Lahat, Muara Enim, Musi Banyuasin, Musi Rawas, Musi Rawas Utara, Ogan Ilir, Ogan Komering Ilir, Ogan Komering Ulu, Ogan Komering Ulu Selatan, Ogan Komering Ulu Timur, Penukal Abab Lematang Ilir,  Talang Ubi, Lubuklinggau, Pagar Alam, Prabumulih (Sumatera Selatan), Pekanbaru, Padang, Jambi, Bengkulu, Medan (Sumatera Utara),. Kota tujuan pengangkutan limbah B3 : Jabodetabek, Cilegon, Banten, Serang, Karawang, Sukabumi, Tegal, Jawa Tengah

	VI. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3
1.	Nama Pemohon	:	Agus Pambudi
2.	Jabatan	:	Legal Manager
3.	Surat Kuasa	:	Surat Kuasa Nomor 003/SK/PTBEM/7/2017 dari PT BUAT EKONOMI MAJUtertanggal 12 Juli 2017
4.	Alamat	:	Dusun I RT. 021/004 RW. 023 Kel. Imopuro Kec Pekalongan Kab. Wonosobo, Jawa Tengah
5.	Nomor Telp/Fax	:	0808 22330021
6.	Alamat email	:	agus.pambudi@yahoo.com

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Bandar Lampung, 22 Juli 2017

Hormat Kami,

PT BUAT EKONOMIMAJU

Bondan  Roy Pratama

Direktur

Labels: izin pengangkutan limbah b3, izin transporter limbah b3, Kelengkapan Dokumen Rekomendasi Pengangkutan B3, lb3, Limbah B3, Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3, Tips, transporter

Thanks for reading Formulir Permohonan Izin Pengangkutan LB3 Ke KLH. Please share...!