Pintarin: Limbah B3

Home » Penelusuran Limbah B3

Surat tugas adalah sebuah dokumen khusus yang berisikan tentang suatu pelimpahan tugas dari suatu perusahaan/direktur/pimpinan perusahaan kepada seseorang karyawan/staff untuk menghadiri tugas tertentu. Biasanya dalam surat tugas ini berisikan tentang penyampaian sebuah perintah dari seorang atasan kepada bawahannya untuk menghadapi/menghadiri suatu tugas/dinas.

Membuat surat tugas tidaklah sulit. Karena hanya berisikan beberapa bagian berupa: Kop Surat Perusahaan/Logo Perusahaan, nomor surat, tanggal dibuatnya surat tugas, ada hal tertentu (tugas tertentu), lampiran (bila diperlukan), kata pembuka, alamat tugas yang dituju, isi surat, salam penutup dan dibubuhi dengan tanda tangan dari yang membuat surat (yang berwenang), nomor identitas KTP, alamat jelas, jabatan, dll.

Perlu diperhatikan bahwa dalam pembuatan surat tugas ini berbeda halnya dengan surat kuasa. Pengaturan dalam surat tugas ini sifatnya lebih spesifik mengena langsung pada sasaran tugas. Selain itu surat tugas ini juga dilakukan atau ditujukan langsung kepada orang yang berkaitan erat dengan jabatannya. Dan pemberi tugas adalah badan atau sebuah institusi (perusahaan) yang menaungi/mewadahi penerima tugas. Atau dengan kata lain pemberi tugas ini adalah suatu badan yang berwenang untuk memberi tugas kepada penerima tugas.

Di bawah ini akan kami berikan contoh mengenai surat tugas dari Badan Usaha kepada seorang karyawan untuk menghadiri rapat teknis di Kementrian Lingkungan Hidup.

                                                               SURAT TUGAS
                                               Nomor: 0003/ST/PTAMSDU/VIII/2017

Menindak lanjuti surat nomor: UN.288/VPLB3/PPLB3/PLB.3/6/2017 dari Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan perihal verifikasi teknis yang akan diselenggarakan :

Hari dan tanggal    : Senin, 20 Agustus 2017
Tempat                   : Jalan D.I Panjaitan Kav. 24 Kebon Nanas Jakarta Timur
Ruangan                 : Ruang Rapat Unit Pelayanan Terpadu (KLHK) GD. B Lantai Dasar
Waktu                     : 10.00- 12.00 WIB

Melalui surat ini kami PT AKU MILIKMU SELAMANYA DISINI UNTUKMU selaku Perusahaan yang bergerak di bidang Pengangkutan dan Pengumpulan Barang Khusus Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) yang berdomisili di :

Alamat            : Jalan Ir. Ifan Subagyo Arifin I Desa 8, RT 03/RW 02
                          Kecamatan Hargomulyo Surabaya Pusat-Jawa Timur.
No.Telephone : 0801 8000 0991/ 0802 7738 8988

Untuk keperluan verifikasi teknis tersebut maka Perusahaan kami memberikan tugas kepada :

Nama              :   Rivano Arnold Bastian Siagian
Alamat            : Jalan Binsar Hasudutan 3 Dusun VII Karang Ambon RT 096/ RW 018
                           Kelurahan Simpang Lima Banyak Pengkolan
                           Kec. Gunung Sigumpar, Sumatera Utara
No. KTP/SIM : 1087051801570002
Jabatan             :   Direktur PT. AKU MILIKMU SELAMANYA DISINI UNTUKMU

Nama               :   Desmond Topik Firman
Alamat             : Jalan Brojonegoro Bento 3 RT 87/ RW 02
                            Kelurahan Semangka Matang Kec. Purbolinggo, Jawa Timur
No. KTP/SIM : 1857061801312002
Jabatan             : Staff Laboratorium PT. AKU MILIKMU SELAMANYA DISINI UNTUKMU

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jawa Timur, 9 Agustus 2017

Hormat Kami,
PT. AKU MILIKMU SELAMANYA DISINI UNTUKMU

Rivano Arnold Bastian Siagian
Direktur Utama

Unknown July 23, 2017 Admin Indonesia

Cara Membuat Surat Tugas Perusahaan Disertai Contohnya

Banyak sekali kegunaan dari surat pernyataan, misalnya saja surat pernyataan tersebut dapat berguna sebagai jaminan untuk meyakinkan seseorang. Apa yang dimaksud dengan surat pernyataan itu sendiri. Surat Pernyataan merupakan sebuah surat yang ditulis oleh seseorang maupun badan hukum (Perusahaan) yang berisikan tentang pernyataan dirinya (perusahaan yang dikelola) atau juga dapat menerangkan bahwa seseorang atau perusahaan tidak pernah melakukan sesuatu hal (misalnya perbuatan buruk/melawan hukum).

Atau juga surat pernyataan itu bisa berupa tulisan yang memuat tentang kesanggupan sebuah perusahaan atau seseorang untuk menanggung semua resiko yang akan dihadinya suatu saat kelak. Banyak sekali contoh dari surat pernyataan, ada berupa surat pernyataan bersedia tidak menikah selama menjalani ikatan dinas Perusahaan, surat pernyataan tidak pernah/sedang dihukum oleh Pengadilan, dan masih banyak lagi contoh dari surat pernyataan lainnya.

Biasanya surat pernyataan itu harus tertulis diatas kertas serta juga ditandatangani oleh Pihak (seseorang) diatas materai. Adapun pengaturan mengenai materai ini bisa kita lihat dari Pasal 2 ayat (1) huruf (a) Undang-Undang Nomor. 13 Tahun 1985 tentang Bea Meterai, jo pasal 2 ayat (1) Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 2000.

Apa kegunaan dan manfaat dari surat pernyataan?

Untuk Pihak Penerima surat pernyataan, manfaatnya dapat berupa atau berfungsi untuk alat bukti permintaan tanggung jawab dari pihak yang menyatakan (pihak yang menulis) jika suatu saat apa yang ditulisnya itu tidaklah benar.

Lalu apa kegunaan untuk pihak yang menyatakan? Untuk pihak yang membuat surat pernyataan itu dapat berguna untuk sebagai alat penguat pengakuan, atau dengan kata lain sebagai alat untuk meyakinkan pihak lain bahwa dirinya sesuai dengan apa yang ditulisnya dalam surat pernyataannya.

Bagaimana cara membuat surat pernyataan yang benar?

Di bawah ini akan kami berikan contoh dari surat pernyataan yang ditulis oleh sebuah perusahaan. Yang mana contoh dibawah ini merupakan contoh dari sebuah surat pernyataan bahwa Perusahaan tersebut tidak pernah mencemari lingkungan.

Dalam hal kegiatan yang berkaitan dengan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3), biasanya acapa kali sebuah perusahaan dalam hal ini Penghasil Limbah meminta kepada perusahaan Pengolah/Pemanfaat Limbah, atau juga Transporter Limbah B3 untuk membuat pernyataan tidak mencemari lingkungan. Hal ini berkaitan dengan agar Penghasil Limbah ini tidak ragu untuk memakai jasa baik itu transporte/angkutan, maupun juga Pengolah Limbah B3/Pemanfaat.

Inilah contoh format dari Surat Pernyataan Tidak Mencemari Lingkungan.

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 005/SP-PT BMKPU/VIII/2017

Saya Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama        : Benediktus Bento Hadomuan Tigor Pasaribu
Jabatan     : Presiden Direktur
Alamat     : Perumahan Karang Indah Palem Permain Jalan Kerang Hijau Ajaib Nomor 7 Blok 8 F12,
                   RT 026/RW013 Kelurahan Karang Anyar, Kecamatan Dua Mata
                   Kabupaten Jawa Tengah.

Dalam hal ini saya bertindak selaku Presiden Direktur dari PT. Bergerak Maju Kedepan Pasti Untung Abadi, yaitu sebuah perusahaan yang bergerak di bidang Pengangkut, Pengumpul Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun atau disingkat dengan Limbah B3. Yang didirikan dan dijalankan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia, berdomisili di Desa Sidomulyo 8, Dusun VI RT/04, RW/02 Kelurahan Margonda Meneng. Kec.Gunung Sewu, Karang Anyar, Jawa Tengah.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Perusahaan kami tersebut, tidak sedang memiliki Permasalahan Pencemaran Lingkungan. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnnya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebaik-baiknya, dan apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dan timbul permasalahan Pencemaran Lingkungan, kami bersedia bertanggungjawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.

Jawa Tengah 26 Agustus 2017

Hormat Kami,
PT. Bergerak Maju Kedepan Pasti Untung Abadi

Benediktus Bento Hadomuan Tigor Pasaribu
Presiden Direktur

Unknown July 08, 2017 Admin Indonesia

Surat Pernyataan Tidak Sedang Mencemari Lingkungan

Apa kegunaan dan manfaat dari surat pernyataan?

Bagaimana cara membuat surat pernyataan yang benar?

Inilah contoh format dari Surat Pernyataan Tidak Mencemari Lingkungan.

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 005/SP-PT BMKPU/VIII/2017

Jawa Tengah 26 Agustus 2017

Hormat Kami,
PT. Bergerak Maju Kedepan Pasti Untung Abadi

Benediktus Bento Hadomuan Tigor Pasaribu
Presiden Direktur

Syarat yang harus dipenuhi untuk izin pengumpulan LB3.

Limbah B3 sangatlah beragam, banyak sekali contoh dari klasifikasi limbah B3, misalnya saja menurut kualifikasi sifat bahannya: sangat mudah menyala, mudah menyala, pengoksidasi, mudah meledak, sangat mudah sekali menyala, beracun, amat sangat beracun, berbahaya, karsinogenik, teratogenik, korosif, bersifat iritasi, berbahaya bagi lingkungan, sangat beracun, mutagenik, dll.

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun sering kali dikenal dengan LB3. Yang dimaksud dengan Bahan yang berbahaya dan beracun ialah, suatu bahan atau zat-zat yang dapat membuat bahaya bagi kesehatan, mahluk hidup, kesehatan manusia, atau juga mmbahayakan lingkungan sekitar. Oleh sebab itu penanganan terhadap Limbah B3 ini perlu dengan penanganan yang ekstra dan khusus.

Dibawah ini akan disajikan bagaimana mengurus izin permohonan untuk Perusahaan Pengumpulan Limbah B3.

1. Surat Permohonan

Untuk Format atau Surat Permohonan dapat kalian unduh pada halaman pelayananterpadu.menlh.go.id
Jangan lupa setelah surat permohonan tadi selesai diunduh, kemudian diisi, lalu sertakan pula materai guna ditandatangani oleh Direktur di atas materai Rp. 6000,00 disertai pula dengan cap perusahaan
Apabila ditandatangani oleh selain Direktur Utama, maka wajib untuk melampirkan surat kuasa bermaterai.

2. Izin Lingkungan dan Dokumen Lingkungan

Izin ini adalah berupa salinan izin lingkungan dan dokumen lingkungan yang dimiliki oleh perusahaan sesuai dengan kegiatan yang diajukan permohonannya.
Izin lingkungan dimaksud haruslah merujuk/sesuai dengan PP 27 tahun 2012 dan Permen LH Nomor 05 tahun 2012
Dokumen lingkungan yang telah mendapat persetujuan sebelum berlakunya PP Nomor 27 tahun 2012, dinyatakan tetap berlaku dan dipersamakan sebagai izin lingkungan.

3. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan

Atas nama perusahaan pemohon
Sudah tercantum kegiatan pengelolaan LB3 yang dimohonkan izinnya.

4. Izin lokasi

Dokumen izin lokasi atau dokumen lain yang menunjukkan kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan pemanfaatan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan pemanfaatan limbah B3, dapat berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi kegiatan.
Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan dan Daerah Lingkungan Kerja Badan Udara. Dibuktikan dengan surat keterangan dari pengelola kawasan.

5. SIUP/IUT/IUI

Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku.
SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP Besar.

6. NPWP

Atas nama perusahaan pemohon
Nomor pokok wajib pajak perusahaan pemohon

7. IMB

Surat Izin Mendirikan Bangunan dari bangunan yang digunakan oleh pemohon. IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota. Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut.

8. Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup

Asuransi yang dimiliki wajib atas nama perusahaan pemohon izin
Asuransi tersebut merupakan asuransi pencemaran lingkungan
Asuransi wajib untuk masih berlaku
Pertanggungan asuransi minimal 5 (lima) milyar rupiah
Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai dengan UU 24/2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan.
Dokumen asuransi sudah disampaikan di awal permohonan.

9. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisis Limbah B3

Foto berwarna fasilitas laboratorium analisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alat analisi disesuaikan dengan uji karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan.

10. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisis dan/atau Pengelolaan Limbah B3

Memiliki Tenaga yang terdidik di bidang analisis dan/atau pengelolaan limbah B3.
Memiliki Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan limbah B3, atau pengendalian pencemaran lingkungan.
Wajib mememiliki Bukti ijasah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan

Catatan:Tenaga terdidik di bidang analisa merupakan pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan pemohon.

11. Rekomendasi Gubernur untuk Pengumpulan limbah B3 skala nasional

Atas nama perusahaan pemohon
Mencantumkan jenis limbah B3 yang direkomendasikan
Berlaku untuk pengumpulan limbah B3 skala nasional.

12. Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat atau pengolah limbah B3

Dokumen salinan kontrak kerjasama sesuai jenis limbah B3 yang dikumpulkan dengan perusahaan pengolah dan/atau pemanfaat dan/atau penimbun/landfill LB3.

13. Rancang bangun tempat pengumpulan limbah B3

Dokumen berupa gambar rancang bangun fasilitas pengumpulan yang akan dibangun.
Rancang bangun paling sedikit harus menjelaskan tentang:

Dimensi tempat pengumpulan (panjang, lebar, tinggi;luas/kapasitas;volume).
Material yang digunakan untuk membangun fasilitas tempat pengumpulan disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan.
Kondisi lantai kedap air dan kemiringan lantai.
Ventilasi dan fasilitas penerangan.
Saluran air yang menuju bak pengumpul.
Dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau air bekas pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.
Saluran air hujan yang terpisah
Kondisi atap tempat pengumpulan.
Penggunaan papan nama, simbol, & label limbah B3.

14. Uraian tentang tata cara pengumpulan limbah B3 dan proses perpindahan limbah B3 (penerimaan dan pengiriman)

Berupa dokumen SOP tanggap darurat yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan).
Berisi tata cara pengumpulan limbah B3 yang akan dilakukan misal penggunaan pallet, jarak antar kemasan, dll.

15. Flowsheet lengkap proses pengumpulan limbah B3

Flowsheet kegiatan pemanfaatan limbah B3 dan lengkap dengan kapasitas, neraca massa/massa balance.

16. Perlengkapan sistem tanggap darurat

Dokumen SOP tanggap darurat yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan), dan
Dokumentasi dari jenis-jenis peralatan tanggap darurat di lokasi kegiatan.

17. Tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 fasa cair

Gambar layout serta penjelasan mengenai tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B 3 fasa cair di lokasi kegiatan.

18. Laporan realisasi kegiatan pengumpulan limbah B3 dan melampirkan SK sebelumnya untuk permohonan perpanjangan izin

Berlaku bagi permohonan perpanjangan
Dokumen terdiri dari:

Rekapitulasi limbah B3 yang dikelola
Neraca limbah B3 selama masa izin berlaku (5 tahun)
Bukti pelaporan ke KLH
SK MENLH yang lama

19. Softcopy dokumen permohonan

Soft copy dokumen permohonan yang disimpan dalam format pdf dan disampaikan dalam bentuk Compact Disc (CD) atau Flash Drive (FD)

Unknown June 29, 2017 Admin Indonesia

19 Syarat (Persyaratan) Yang Wajib Dipenuhi Guna Mendapatkan Izin Pengumpulan Limbah B3

Dibawah ini akan disajikan bagaimana mengurus izin permohonan untuk Perusahaan Pengumpulan Limbah B3.

1. Surat Permohonan

Untuk Format atau Surat Permohonan dapat kalian unduh pada halaman pelayananterpadu.menlh.go.id
Jangan lupa setelah surat permohonan tadi selesai diunduh, kemudian diisi, lalu sertakan pula materai guna ditandatangani oleh Direktur di atas materai Rp. 6000,00 disertai pula dengan cap perusahaan
Apabila ditandatangani oleh selain Direktur Utama, maka wajib untuk melampirkan surat kuasa bermaterai.

2. Izin Lingkungan dan Dokumen Lingkungan

Izin ini adalah berupa salinan izin lingkungan dan dokumen lingkungan yang dimiliki oleh perusahaan sesuai dengan kegiatan yang diajukan permohonannya.
Izin lingkungan dimaksud haruslah merujuk/sesuai dengan PP 27 tahun 2012 dan Permen LH Nomor 05 tahun 2012
Dokumen lingkungan yang telah mendapat persetujuan sebelum berlakunya PP Nomor 27 tahun 2012, dinyatakan tetap berlaku dan dipersamakan sebagai izin lingkungan.

3. Akta Pendirian Perusahaan/Akta Perubahan

Atas nama perusahaan pemohon
Sudah tercantum kegiatan pengelolaan LB3 yang dimohonkan izinnya.

4. Izin lokasi

Dokumen izin lokasi atau dokumen lain yang menunjukkan kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan pemanfaatan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan pemanfaatan limbah B3, dapat berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi kegiatan.
Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan dan Daerah Lingkungan Kerja Badan Udara. Dibuktikan dengan surat keterangan dari pengelola kawasan.

5. SIUP/IUT/IUI

Atas nama perusahaan pemohon dan masih berlaku.
SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP Besar.

6. NPWP

Atas nama perusahaan pemohon
Nomor pokok wajib pajak perusahaan pemohon

7. IMB

Surat Izin Mendirikan Bangunan dari bangunan yang digunakan oleh pemohon. IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota. Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut.

8. Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup

Asuransi yang dimiliki wajib atas nama perusahaan pemohon izin
Asuransi tersebut merupakan asuransi pencemaran lingkungan
Asuransi wajib untuk masih berlaku
Pertanggungan asuransi minimal 5 (lima) milyar rupiah
Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai dengan UU 24/2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan.
Dokumen asuransi sudah disampaikan di awal permohonan.

9. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisis Limbah B3

Foto berwarna fasilitas laboratorium analisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alat analisi disesuaikan dengan uji karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan.

10. Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisis dan/atau Pengelolaan Limbah B3

Memiliki Tenaga yang terdidik di bidang analisis dan/atau pengelolaan limbah B3.
Memiliki Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan limbah B3, atau pengendalian pencemaran lingkungan.
Wajib mememiliki Bukti ijasah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan

Atas nama perusahaan pemohon
Mencantumkan jenis limbah B3 yang direkomendasikan
Berlaku untuk pengumpulan limbah B3 skala nasional.

12. Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat atau pengolah limbah B3

Dokumen salinan kontrak kerjasama sesuai jenis limbah B3 yang dikumpulkan dengan perusahaan pengolah dan/atau pemanfaat dan/atau penimbun/landfill LB3.

13. Rancang bangun tempat pengumpulan limbah B3

Dokumen berupa gambar rancang bangun fasilitas pengumpulan yang akan dibangun.
Rancang bangun paling sedikit harus menjelaskan tentang:

Dimensi tempat pengumpulan (panjang, lebar, tinggi;luas/kapasitas;volume).
Material yang digunakan untuk membangun fasilitas tempat pengumpulan disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan.
Kondisi lantai kedap air dan kemiringan lantai.
Ventilasi dan fasilitas penerangan.
Saluran air yang menuju bak pengumpul.
Dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau air bekas pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.
Saluran air hujan yang terpisah
Kondisi atap tempat pengumpulan.
Penggunaan papan nama, simbol, & label limbah B3.

14. Uraian tentang tata cara pengumpulan limbah B3 dan proses perpindahan limbah B3 (penerimaan dan pengiriman)

Berupa dokumen SOP tanggap darurat yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan).
Berisi tata cara pengumpulan limbah B3 yang akan dilakukan misal penggunaan pallet, jarak antar kemasan, dll.

15. Flowsheet lengkap proses pengumpulan limbah B3

Flowsheet kegiatan pemanfaatan limbah B3 dan lengkap dengan kapasitas, neraca massa/massa balance.

16. Perlengkapan sistem tanggap darurat

Dokumen SOP tanggap darurat yang telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan), dan
Dokumentasi dari jenis-jenis peralatan tanggap darurat di lokasi kegiatan.

17. Tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 fasa cair

Gambar layout serta penjelasan mengenai tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B 3 fasa cair di lokasi kegiatan.

18. Laporan realisasi kegiatan pengumpulan limbah B3 dan melampirkan SK sebelumnya untuk permohonan perpanjangan izin

Berlaku bagi permohonan perpanjangan
Dokumen terdiri dari:

Rekapitulasi limbah B3 yang dikelola
Neraca limbah B3 selama masa izin berlaku (5 tahun)
Bukti pelaporan ke KLH
SK MENLH yang lama

19. Softcopy dokumen permohonan

Soft copy dokumen permohonan yang disimpan dalam format pdf dan disampaikan dalam bentuk Compact Disc (CD) atau Flash Drive (FD)

Dibawah ini merupakan gambar skema dan alur penjelasan mengenai rekomendasi izin pengangkutan Limbah B3. Mulai dari proses pengajuan berkas hingga sampai izin siap dicetak oleh Kementrian terkait, dalam hal ini Kementerian Lingkungan Hidup

Inilah Form Standard Untuk Surat Permohonan Izin Pengangkutan.

Silahkan baca form surat dibawah ini, yang mana merupakan permohonan untuk mendapatkan izin angkutan khusus pengangkutan Lb3.

Bandar Lampung, 22 Juli 2017

Nomor : 001/SP-BEM/VII/2017 Kepada Yth :

Lampiran : Ada Direktorat Jenderal Pengelolaan
Perihal : Rekomendasi Pengangkutan Sampah Limbah dan Bahan

Limbah B3 - Angkutan Darat Beracun Berbahaya

Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengangkutan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) - angkutan darat dengan data-data sebagai berikut :

	I. Keterangan Tentang Permohonan
1.	Nama Permohonan	:	Bondan Roy Pratama (diisi dengan nama Pemohon)
2.	Jabatan	:	Direktur Utama
3.	Alamat	:	Jalan Cengkeh Kualitas Tinggi XII, Gedong Meneng Anyar Rt. 02/ Rw. 018 Kelurahan Sukarame Selalu, Kec. Rajabasa, Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat pemohon)
4.	Nomor Telp/Fax	:	0803 0000 20721
5.	Alamat email	:	info_lb3@yahoo.com

	II. Keterangan Tentang Perusahaan
1.	Nama Perusahaan	:	PT. BUAT MAJU EKONOMI
2.	Alamat	:	Jalan Bumi Manti II, Kampung Baru 5 Rt.08/Rw.07 Kelurahan Kedaton Kec. Sukarame Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat perusahaan)
3.	Nomor Telp/Fax	:	0724 (778899)
4.	Alamat pool / kegiatan Kendaraan	:	Jalan Jati Ukir Maya I Tebengan Baru 5 Rt.09/Rw.03 Kelurahan Mantap Bagus Kec. Sukadana Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat kegiatan pool perusahaan)
5.	Nomor Telpon Kontak Person Yang dihubungi	:	0803 0000 20721
6.	Jenis Usaha	;	Jasa Pengumpulan, Pengangkutan, Pengelolahan dan Pemanfaatan Limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) Teknologi Informasi, Kontraktor, Industri,l Pertanian, Percetakan, dan Transportasi (diiisi dengan jenis jasa kegiatan perusahaan).
7.	No. Tanggal Akte Pendirian	:	No. 16 Tanggal 12 Desember 2012
8.	Jumlah alat angkut yang diajukan	:	2 Unit
9;.	Kode Manifes	:	APN11000009
10.	Jenis izin LB3 yang telah dimiliki	:	Jenis Izin	Nomor Izin
			Izin Lingkungan Kegiatan penampungan Limbah B3 Sementara	Nomor : 230/02/KPPS-IL/LTD.7/2013

III. Persyaratan Administrasi

Rekomendasi

Lembaran pernyataan keabsahan dokumen

(diisi dengan kata-kata “Semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas Materai
Rp. 6000”).

Akte Pendirian

Perusahaan/Akte Perubahan

No. 16 Tanggal 12 Desember 2012 Disahkan Oleh Notaris Lesmana Oktavianus SH,Mkn

NPWP

88.206.713.7-322.00 (Fotokopi NPWP Terlampir)

Fotokopi buku Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup

PT Asuransi Jasindo, No Polis : 322.817.100.13.00002/005/006 tentang Asuransi Pengolahan Limbah B3 & Pencemaran Lingkungan Hidup, masa berlaku 08 Februari 2017 s/d 08 Februari 2018

Surat Bukti kepemilikan

Alat angkut berupa STNK

No	No Polisi	Masa Berlaku
		STNK	KIR
1.	BE 8815 AS	26 Januari 2022	07 Agustus 2017
2.	BE 8138 AR	30 Januari 2022	07 Agustus 2017

Surat Bukti kelayakan berupa KIR

SOP tata cara muat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut

Terlampir SOP Nomor : 01/PTCM/PT.BME

SOP tata cara bongkar sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut

Terlampir SOP Nomor : 02/PTCB/PT.BME

SOP penanganan dalam

keadaan darurat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang diangkut

Terlampir SOP Nomor : 03/PTTD/PT.BME

IV. Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3
1.	Foto Alat Angkut Kendaraan (darat)	:	Terlampir foto angkutan/armada PT Manuppak Abadi bernomor polisi : (BE 8815 AS, BE 8138 AR)
2.	Foto Alat Tanggap Darurat dan Foto Alat Perlindungan Diri (APD)	:	Terlampir foto APD (Alat Pelindung Diri) dan ATD (Alat Tanggap Darurat) berupa Sekop, Masker, Helmet, Sarung Tangan, Sepatu Safety, APAR, P3K
3.	Foto Kemasan Limbah B3	:	Terlampir Foto Berwarna Berupa Kemasan Limbah B3 dalam bentuk Jumbo Bag, Drum, dan Safety Box
4.	Foto Penempatan (tata letak) kemasan limbah B3 di dalam kendaraan	:	Terlampir Foto Berwarna Berupa Limbah Cairan Mudah Menyala, Limbah Padatan Mudah Menyala, Limbah Beracun, Limbah Infeksius, Limbah Korosif.
Persyaratan tambahan untuk permohonan perpanjangan dan/atau penambahan alat angkut dan/atau perubahan jenis limbah untuk rekomendasi pengangkutan Limbah B3
5.	Fotokopi kontrak kerja sama antara penanggung jawab kegiatan (transporter) dengan penghasil limbah B3		Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Nomor 010/07/2017 antara PT. Buat Ekonomi Maju dengan PT. Sawit Banyak Mandiri (2) Nomor 17/PSGAS/II/2017 antara PT Buat Ekonomi Maju dengan PT. Paris Saint Gas.
6.	Fotokopi kontrak kerja sama antara penghasil limbah B3 dengan pengelola Limbah B3		Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Perjanjian Nomor 25/JPT-LBB/VI/2017 antara PT Putih Yogyakarta dengan PT Burindo Utama (2) Addendum Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (3) Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (4) Perjanjian Nomor 26/JP-TLBB/VII/2015 antara PT Tangerang Utama dengan PT Baruto Abadi
7.	Laporan Pengangkutan Limbah B3	:	Terlampir Laporan Pengangkutan Limbah B3 periode (Mei 2016 – Desember 2016) beserta dengan Lembar Manifest Berbarcode No. 0000008, No. 0000009, No. 0000123, No. 0000166, No. 0000177, No. 0000180

V. Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3

Keterangan tentang moda transportasi

Moda Angkutan Darat

No.	Nomor Polisi	Model Kendaraan	Nomor Rangka	Nomor Mesin	Kepemilikan	Penggunaan Untuk Kategori Bahaya Limbah B3
1.	BE 8815 AS	Truck Box	MJEC5JGX1B50 87815	W04DTPJ69590	PT. BUAT EKONOMI MAJU	1 dan 2
2.	BE 8138 AR	Pick Up	MHKP3BA2JCK986532	DL93485	PT. BUAT EKONOMI MAJU	1 dan 2

2	Keterangan tentang Jenis limbah B3

No	Kode Limbah B3	Jenis Limbah B3	Karakteristik Limbah B3	Kemasan	Kategori Bahaya Limbah B3	Asal Limbah B3	Tujuan Akhir
1.	A102d	Aki / baterai bekas	Korosif / Beracun	Drum Plastik	1	PT. Pertamina, PT. Sampurna PT. Perta Samtan Gas- Industri gas	PT. Muhtomas
2.	A107d	Pelarut bekas lainnya yang belum dikodifikasi	Korosif	Drum Plastik	1	PT. Indo Lampung Distilery-Industri ethanol	PT Wastec Internsional
3.	A108d	Limbah Terkontaminasi B3 berupa hose bekas	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Perta Samtan Gas-Industri gas	PT Wastec Internsional
4.	A303-3	Absorban dan filter bekas	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Budi Mutu Prima-Industri disinfektan	PT Wastec International
5.	A304-3	Limbah minyak resin (terpentin)	Beracun	Drum	1	PT. London Sumatra-Industri Resin adesif Fenol	PT Wastec International
6.	A307-1	Sludge dari proses produski & fasilitas penyimpanan minyak bumi / gas alam	Cairan mudah menyala	Drum	1	PT. Pertamina, PT. Titis Sampurna PT. Perta Samtan Gas	PT Wastec International
7.	A307-3	Slop padatan emulsi minyak dari industri penyuling minyak bumi	Beracun	Drum	1	PT.Pertamina	PT Wastec International
8.	A331-2	Sludge dari oil treatment atau fasilitas penyimpanan	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara	PPLI
9.	A336-1	Bahan atau Produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, Kedaluwarsa dan sisa	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Kimia Farma	PT Wastec International
10.	A337-1	Limbah klinis memiliki karakteristik infeksius	Infeksius	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung	PT Wastec International
11.	A337-2	Produksi farmasi kadaluwarsa	Beracun	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PT Wastec International
12.	A337-3	Bahan kimia kadaluwarsa	Beracun	Jumbo Bag	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PT Wastec International
13.	A337-4	Peralatan Laboratorium Terekontaminasi B3	Beracun	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PT Wastec International
14.	A337-5	Peralatan Medis Mengandung Logam Berat, termasuk Merkury (hg), kadmium (cd), dan sejenisnya	Infeksius	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PPLI, PT Wastec International
15.	A338-2	Peralatan Laboratorium Terkontaminasi B3	Beracun	Safety Box	1	Lab PT.Indo Lampung Perkasa, Lab PT.Gula Putih Mataram, Lab. PT.Sweet Indo Lampung, Lab PT. Perta Samtan Gas		PT Wastec International
16.	A338-3	Residu sample Limbah B3	Beracun	Drum	1	Laboratorium PT. Perta Samtan Gas		PT Wastec International
17.	A341-1	Residu produksi dan konsentrat	Beracun	Jumbo Bag	1	CV. Sinar Laut		PPLI
18.	A341-2	Konsentrat yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan kedaluwarsa	Beracun	Jumbo Bag	1	CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO		PPLI
19.	A343-2	Residu filtrasi	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)		PT. Wastec International
20.	B103d	Lead Scrap	Beracun	Jumbo bag	2	PT.Rekayasa Industri		PT Wastec International
21.	B104 d	Kemasan Bekas B3	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Indo Lampung Perkasa PT.Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung		PT Kita Mandiri Abadi
22.	B105d	Minyak pelumas bekas antara lain minyak pelumas bekas hidrolik, mesin, gear, Lubrikasi, insulasi, heat transmission, grit chamber, separator dan/atau campurannya	Cairan mudah menyala	Drum	2	PT. Indo Lampung Perkasa PT.Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung		PT. Dame Alam Sejahtera
23.	B106d	Limbah Resin atau Penukar Ion	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Indo Lampung Perkasa		PT Wastec International
24.	B107d	Limbah elektronik termasuk cathode ray tube (CRT), lampu TL, printed circuit board (PCB), karet kawat (wire rubber)	Beracun	Jumbo Bag, Drum	2	PT. Indo Lampung Perkasa, PT.Gula Putih Mataram, PT. Sweet Indo Lampung		PT Wastec International
25.	B109 d	Filter bekas dari fasilitas pengendalian pencemaran udara	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Indo Lampung Perkasa, PT.Gula Putih Mataram, PT. Sweet Indo Lampung		PT Wastec International
26.	B110d	Kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis	Padatan mudah menyala	Jumbo Bag	2	PT. Indo Lampung Perkasa PT. Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung PT. Perta Samtan Gas		PT. Dame Alam Sejahtera
27.	B307-1	Katalis Bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.Pertamina		PT Wastec International
28.	B308-1	Bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan produk left-over	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Anandatu Lestari Plywood- Industri kayu		PPLI
29.	B331-1	Limbah fire assay seperti ceramic, flux, dan cuppel	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara		PPLI
30.	B331-2	Sludge dan filter cakes dari gas treatment	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara		PPLI
31.	B333-2	Pasir dari fluidized bed	Beracun	Jumbo Bag	2	PLTU Tarahan		PT Wastec International
32.	B337-1	Kemasan Produk Farmasi	Beracun	Safety Box	2	RS. Harapan Bunda		PT Wastec International
33.	B341-1	Filter dan absorban bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO		PPLI
34.	B341-2	Sludge AlCl3	Beracun	Jumbo Bag	2	CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO		PPLI
35.	B343-1	Katalis bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)		PT. Wastec International
36.	B343-2	Sludge IPAL	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)		PT. Wastec International
37.	B354-1	Campuran atau fraksi terpisah dari beton, brick, dan keramik yang mengandung B3	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.WIKA		PT Wastec International
38.	B354-2	Gelas Plastik dan kayu yang terkontaminasi B3	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.WIKA		PT Wastec International
39.	B354-3	Limbah logam yang terkontaminasi B3	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.WIKA		PT Wastec International
40.	B355-1	Limbah Cat	Beracun	Jumbo Bag	2	Bengkel PT. Geothermal Lampung		PT Wastec International
41.	B355-2	Baterai Bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	Bengkel PT. Perta Samtan Gas, Bengkel PT.Gula Putih Mataram,		PT. Non Ferindo Utama
42.	B409	Fly ash	Beracun	Jumbo bag	2	PLTU Tarahan		PT. Holcim
43.	B413	Spent bleaching earth	Korosif	Jumbo Bag,	2	PT. Agro Putro Abadi		PT. Musim Mas
44.	B414	Gipsum	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG		PPLI
45.	B417	Refraktori bekas yang dihasilkan dari fasilitas termal	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG		PPLI

3.	Perjalanan Limbah B3
	Kota asal (sumber) limbah B3: Lampung Barat, Lampung Selatan, Lampung Tengah, Lampung Timur, Lampung Utara, Mesuji, Pesawaran, Pesisir Barat, Pringsewu, Tanggamus, Tulang Bawang, Tulang Bawang Barat, Way Kanan, Bandar Lampung, Metro (Lampung), Palembang, Banyuasin, Empat Lawang, Lahat, Muara Enim, Musi Banyuasin, Musi Rawas, Musi Rawas Utara, Ogan Ilir, Ogan Komering Ilir, Ogan Komering Ulu, Ogan Komering Ulu Selatan, Ogan Komering Ulu Timur, Penukal Abab Lematang Ilir, Talang Ubi, Lubuklinggau, Pagar Alam, Prabumulih (Sumatera Selatan), Pekanbaru, Padang, Jambi, Bengkulu, Medan (Sumatera Utara),.
	Kota tujuan pengangkutan limbah B3 : Jabodetabek, Cilegon, Banten, Serang, Karawang, Sukabumi, Tegal, Jawa Tengah

	VI. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3
1.	Nama Pemohon	:	Agus Pambudi
2.	Jabatan	:	Legal Manager
3.	Surat Kuasa	:	Surat Kuasa Nomor 003/SK/PTBEM/7/2017 dari PT BUAT EKONOMI MAJUtertanggal 12 Juli 2017
4.	Alamat	:	Dusun I RT. 021/004 RW. 023 Kel. Imopuro Kec Pekalongan Kab. Wonosobo, Jawa Tengah
5.	Nomor Telp/Fax	:	0808 22330021
6.	Alamat email	:	agus.pambudi@yahoo.com

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Bandar Lampung, 22 Juli 2017

Hormat Kami,

PT BUAT EKONOMIMAJU

Bondan Roy Pratama

Direktur

Unknown June 25, 2017 Admin Indonesia

Formulir Permohonan Izin Pengangkutan LB3 Ke KLH

Inilah Form Standard Untuk Surat Permohonan Izin Pengangkutan.

Silahkan baca form surat dibawah ini, yang mana merupakan permohonan untuk mendapatkan izin angkutan khusus pengangkutan Lb3.

Bandar Lampung, 22 Juli 2017

Nomor : 001/SP-BEM/VII/2017 Kepada Yth :

Lampiran : Ada Direktorat Jenderal Pengelolaan
Perihal : Rekomendasi Pengangkutan Sampah Limbah dan Bahan

Limbah B3 - Angkutan Darat Beracun Berbahaya

Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengangkutan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) - angkutan darat dengan data-data sebagai berikut :

	I. Keterangan Tentang Permohonan
1.	Nama Permohonan	:	Bondan Roy Pratama (diisi dengan nama Pemohon)
2.	Jabatan	:	Direktur Utama
3.	Alamat	:	Jalan Cengkeh Kualitas Tinggi XII, Gedong Meneng Anyar Rt. 02/ Rw. 018 Kelurahan Sukarame Selalu, Kec. Rajabasa, Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat pemohon)
4.	Nomor Telp/Fax	:	0803 0000 20721
5.	Alamat email	:	info_lb3@yahoo.com

	II. Keterangan Tentang Perusahaan
1.	Nama Perusahaan	:	PT. BUAT MAJU EKONOMI
2.	Alamat	:	Jalan Bumi Manti II, Kampung Baru 5 Rt.08/Rw.07 Kelurahan Kedaton Kec. Sukarame Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat perusahaan)
3.	Nomor Telp/Fax	:	0724 (778899)
4.	Alamat pool / kegiatan Kendaraan	:	Jalan Jati Ukir Maya I Tebengan Baru 5 Rt.09/Rw.03 Kelurahan Mantap Bagus Kec. Sukadana Bandar Lampung – Indonesia (diisi dengan alamat kegiatan pool perusahaan)
5.	Nomor Telpon Kontak Person Yang dihubungi	:	0803 0000 20721
6.	Jenis Usaha	;	Jasa Pengumpulan, Pengangkutan, Pengelolahan dan Pemanfaatan Limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) Teknologi Informasi, Kontraktor, Industri,l Pertanian, Percetakan, dan Transportasi (diiisi dengan jenis jasa kegiatan perusahaan).
7.	No. Tanggal Akte Pendirian	:	No. 16 Tanggal 12 Desember 2012
8.	Jumlah alat angkut yang diajukan	:	2 Unit
9;.	Kode Manifes	:	APN11000009
10.	Jenis izin LB3 yang telah dimiliki	:	Jenis Izin	Nomor Izin
			Izin Lingkungan Kegiatan penampungan Limbah B3 Sementara	Nomor : 230/02/KPPS-IL/LTD.7/2013

III. Persyaratan Administrasi

Rekomendasi

Lembaran pernyataan keabsahan dokumen

(diisi dengan kata-kata “Semua lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan ditandatangani diatas Materai
Rp. 6000”).

Akte Pendirian

Perusahaan/Akte Perubahan

No. 16 Tanggal 12 Desember 2012 Disahkan Oleh Notaris Lesmana Oktavianus SH,Mkn

NPWP

88.206.713.7-322.00 (Fotokopi NPWP Terlampir)

Fotokopi buku Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup

PT Asuransi Jasindo, No Polis : 322.817.100.13.00002/005/006 tentang Asuransi Pengolahan Limbah B3 & Pencemaran Lingkungan Hidup, masa berlaku 08 Februari 2017 s/d 08 Februari 2018

Surat Bukti kepemilikan

Alat angkut berupa STNK

No	No Polisi	Masa Berlaku
		STNK	KIR
1.	BE 8815 AS	26 Januari 2022	07 Agustus 2017
2.	BE 8138 AR	30 Januari 2022	07 Agustus 2017

Surat Bukti kelayakan berupa KIR

SOP tata cara muat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut

Terlampir SOP Nomor : 01/PTCM/PT.BME

SOP tata cara bongkar sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang akan diangkut

Terlampir SOP Nomor : 02/PTCB/PT.BME

SOP penanganan dalam

keadaan darurat sesuai dengan jenis dan karakteristik limbah B3 yang diangkut

Terlampir SOP Nomor : 03/PTTD/PT.BME

IV. Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3
1.	Foto Alat Angkut Kendaraan (darat)	:	Terlampir foto angkutan/armada PT Manuppak Abadi bernomor polisi : (BE 8815 AS, BE 8138 AR)
2.	Foto Alat Tanggap Darurat dan Foto Alat Perlindungan Diri (APD)	:	Terlampir foto APD (Alat Pelindung Diri) dan ATD (Alat Tanggap Darurat) berupa Sekop, Masker, Helmet, Sarung Tangan, Sepatu Safety, APAR, P3K
3.	Foto Kemasan Limbah B3	:	Terlampir Foto Berwarna Berupa Kemasan Limbah B3 dalam bentuk Jumbo Bag, Drum, dan Safety Box
4.	Foto Penempatan (tata letak) kemasan limbah B3 di dalam kendaraan	:	Terlampir Foto Berwarna Berupa Limbah Cairan Mudah Menyala, Limbah Padatan Mudah Menyala, Limbah Beracun, Limbah Infeksius, Limbah Korosif.
Persyaratan tambahan untuk permohonan perpanjangan dan/atau penambahan alat angkut dan/atau perubahan jenis limbah untuk rekomendasi pengangkutan Limbah B3
5.	Fotokopi kontrak kerja sama antara penanggung jawab kegiatan (transporter) dengan penghasil limbah B3		Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Nomor 010/07/2017 antara PT. Buat Ekonomi Maju dengan PT. Sawit Banyak Mandiri (2) Nomor 17/PSGAS/II/2017 antara PT Buat Ekonomi Maju dengan PT. Paris Saint Gas.
6.	Fotokopi kontrak kerja sama antara penghasil limbah B3 dengan pengelola Limbah B3		Terlampir Fotokopi Kontrak : (1) Perjanjian Nomor 25/JPT-LBB/VI/2017 antara PT Putih Yogyakarta dengan PT Burindo Utama (2) Addendum Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (3) Perjanjian No. 24/JT-PLBB/V/2017 antara PT Gula Bandung dengan PT Kita Abadi Jaya (4) Perjanjian Nomor 26/JP-TLBB/VII/2015 antara PT Tangerang Utama dengan PT Baruto Abadi
7.	Laporan Pengangkutan Limbah B3	:	Terlampir Laporan Pengangkutan Limbah B3 periode (Mei 2016 – Desember 2016) beserta dengan Lembar Manifest Berbarcode No. 0000008, No. 0000009, No. 0000123, No. 0000166, No. 0000177, No. 0000180

V. Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3

Keterangan tentang moda transportasi

Moda Angkutan Darat

No.	Nomor Polisi	Model Kendaraan	Nomor Rangka	Nomor Mesin	Kepemilikan	Penggunaan Untuk Kategori Bahaya Limbah B3
1.	BE 8815 AS	Truck Box	MJEC5JGX1B50 87815	W04DTPJ69590	PT. BUAT EKONOMI MAJU	1 dan 2
2.	BE 8138 AR	Pick Up	MHKP3BA2JCK986532	DL93485	PT. BUAT EKONOMI MAJU	1 dan 2

2	Keterangan tentang Jenis limbah B3

No	Kode Limbah B3	Jenis Limbah B3	Karakteristik Limbah B3	Kemasan	Kategori Bahaya Limbah B3	Asal Limbah B3	Tujuan Akhir
1.	A102d	Aki / baterai bekas	Korosif / Beracun	Drum Plastik	1	PT. Pertamina, PT. Sampurna PT. Perta Samtan Gas- Industri gas	PT. Muhtomas
2.	A107d	Pelarut bekas lainnya yang belum dikodifikasi	Korosif	Drum Plastik	1	PT. Indo Lampung Distilery-Industri ethanol	PT Wastec Internsional
3.	A108d	Limbah Terkontaminasi B3 berupa hose bekas	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Perta Samtan Gas-Industri gas	PT Wastec Internsional
4.	A303-3	Absorban dan filter bekas	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Budi Mutu Prima-Industri disinfektan	PT Wastec International
5.	A304-3	Limbah minyak resin (terpentin)	Beracun	Drum	1	PT. London Sumatra-Industri Resin adesif Fenol	PT Wastec International
6.	A307-1	Sludge dari proses produski & fasilitas penyimpanan minyak bumi / gas alam	Cairan mudah menyala	Drum	1	PT. Pertamina, PT. Titis Sampurna PT. Perta Samtan Gas	PT Wastec International
7.	A307-3	Slop padatan emulsi minyak dari industri penyuling minyak bumi	Beracun	Drum	1	PT.Pertamina	PT Wastec International
8.	A331-2	Sludge dari oil treatment atau fasilitas penyimpanan	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara	PPLI
9.	A336-1	Bahan atau Produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis, Kedaluwarsa dan sisa	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Kimia Farma	PT Wastec International
10.	A337-1	Limbah klinis memiliki karakteristik infeksius	Infeksius	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung	PT Wastec International
11.	A337-2	Produksi farmasi kadaluwarsa	Beracun	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PT Wastec International
12.	A337-3	Bahan kimia kadaluwarsa	Beracun	Jumbo Bag	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PT Wastec International
13.	A337-4	Peralatan Laboratorium Terekontaminasi B3	Beracun	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PT Wastec International
14.	A337-5	Peralatan Medis Mengandung Logam Berat, termasuk Merkury (hg), kadmium (cd), dan sejenisnya	Infeksius	Safety Box	1	RS. Harapan Bunda-Lampung		PPLI, PT Wastec International
15.	A338-2	Peralatan Laboratorium Terkontaminasi B3	Beracun	Safety Box	1	Lab PT.Indo Lampung Perkasa, Lab PT.Gula Putih Mataram, Lab. PT.Sweet Indo Lampung, Lab PT. Perta Samtan Gas		PT Wastec International
16.	A338-3	Residu sample Limbah B3	Beracun	Drum	1	Laboratorium PT. Perta Samtan Gas		PT Wastec International
17.	A341-1	Residu produksi dan konsentrat	Beracun	Jumbo Bag	1	CV. Sinar Laut		PPLI
18.	A341-2	Konsentrat yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan kedaluwarsa	Beracun	Jumbo Bag	1	CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO		PPLI
19.	A343-2	Residu filtrasi	Beracun	Jumbo Bag	1	PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)		PT. Wastec International
20.	B103d	Lead Scrap	Beracun	Jumbo bag	2	PT.Rekayasa Industri		PT Wastec International
21.	B104 d	Kemasan Bekas B3	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Indo Lampung Perkasa PT.Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung		PT Kita Mandiri Abadi
22.	B105d	Minyak pelumas bekas antara lain minyak pelumas bekas hidrolik, mesin, gear, Lubrikasi, insulasi, heat transmission, grit chamber, separator dan/atau campurannya	Cairan mudah menyala	Drum	2	PT. Indo Lampung Perkasa PT.Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung		PT. Dame Alam Sejahtera
23.	B106d	Limbah Resin atau Penukar Ion	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Indo Lampung Perkasa		PT Wastec International
24.	B107d	Limbah elektronik termasuk cathode ray tube (CRT), lampu TL, printed circuit board (PCB), karet kawat (wire rubber)	Beracun	Jumbo Bag, Drum	2	PT. Indo Lampung Perkasa, PT.Gula Putih Mataram, PT. Sweet Indo Lampung		PT Wastec International
25.	B109 d	Filter bekas dari fasilitas pengendalian pencemaran udara	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Indo Lampung Perkasa, PT.Gula Putih Mataram, PT. Sweet Indo Lampung		PT Wastec International
26.	B110d	Kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis	Padatan mudah menyala	Jumbo Bag	2	PT. Indo Lampung Perkasa PT. Gula Putih Mataram PT. Sweet Indo Lampung PT. Perta Samtan Gas		PT. Dame Alam Sejahtera
27.	B307-1	Katalis Bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.Pertamina		PT Wastec International
28.	B308-1	Bahan atau produk yang tidak memenuhi spesifikasi teknis dan produk left-over	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Anandatu Lestari Plywood- Industri kayu		PPLI
29.	B331-1	Limbah fire assay seperti ceramic, flux, dan cuppel	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara		PPLI
30.	B331-2	Sludge dan filter cakes dari gas treatment	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Taba Bukit Asam-Industri Penambangan batubara		PPLI
31.	B333-2	Pasir dari fluidized bed	Beracun	Jumbo Bag	2	PLTU Tarahan		PT Wastec International
32.	B337-1	Kemasan Produk Farmasi	Beracun	Safety Box	2	RS. Harapan Bunda		PT Wastec International
33.	B341-1	Filter dan absorban bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO		PPLI
34.	B341-2	Sludge AlCl3	Beracun	Jumbo Bag	2	CV. Sinar Laut-Industri Sabun cuci dan CPO		PPLI
35.	B343-1	Katalis bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)		PT. Wastec International
36.	B343-2	Sludge IPAL	Beracun	Jumbo Bag	2	PT. Sumber Indah Perkasa-Industri minyak sawit (CPO)		PT. Wastec International
37.	B354-1	Campuran atau fraksi terpisah dari beton, brick, dan keramik yang mengandung B3	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.WIKA		PT Wastec International
38.	B354-2	Gelas Plastik dan kayu yang terkontaminasi B3	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.WIKA		PT Wastec International
39.	B354-3	Limbah logam yang terkontaminasi B3	Beracun	Jumbo Bag	2	PT.WIKA		PT Wastec International
40.	B355-1	Limbah Cat	Beracun	Jumbo Bag	2	Bengkel PT. Geothermal Lampung		PT Wastec International
41.	B355-2	Baterai Bekas	Beracun	Jumbo Bag	2	Bengkel PT. Perta Samtan Gas, Bengkel PT.Gula Putih Mataram,		PT. Non Ferindo Utama
42.	B409	Fly ash	Beracun	Jumbo bag	2	PLTU Tarahan		PT. Holcim
43.	B413	Spent bleaching earth	Korosif	Jumbo Bag,	2	PT. Agro Putro Abadi		PT. Musim Mas
44.	B414	Gipsum	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG		PPLI
45.	B417	Refraktori bekas yang dihasilkan dari fasilitas termal	Beracun	Jumbo Bag,	2	PT. Vc Wong Budi Indonsia – Industri MSG		PPLI

3.	Perjalanan Limbah B3
	Kota asal (sumber) limbah B3: Lampung Barat, Lampung Selatan, Lampung Tengah, Lampung Timur, Lampung Utara, Mesuji, Pesawaran, Pesisir Barat, Pringsewu, Tanggamus, Tulang Bawang, Tulang Bawang Barat, Way Kanan, Bandar Lampung, Metro (Lampung), Palembang, Banyuasin, Empat Lawang, Lahat, Muara Enim, Musi Banyuasin, Musi Rawas, Musi Rawas Utara, Ogan Ilir, Ogan Komering Ilir, Ogan Komering Ulu, Ogan Komering Ulu Selatan, Ogan Komering Ulu Timur, Penukal Abab Lematang Ilir, Talang Ubi, Lubuklinggau, Pagar Alam, Prabumulih (Sumatera Selatan), Pekanbaru, Padang, Jambi, Bengkulu, Medan (Sumatera Utara),.
	Kota tujuan pengangkutan limbah B3 : Jabodetabek, Cilegon, Banten, Serang, Karawang, Sukabumi, Tegal, Jawa Tengah

	VI. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3
1.	Nama Pemohon	:	Agus Pambudi
2.	Jabatan	:	Legal Manager
3.	Surat Kuasa	:	Surat Kuasa Nomor 003/SK/PTBEM/7/2017 dari PT BUAT EKONOMI MAJUtertanggal 12 Juli 2017
4.	Alamat	:	Dusun I RT. 021/004 RW. 023 Kel. Imopuro Kec Pekalongan Kab. Wonosobo, Jawa Tengah
5.	Nomor Telp/Fax	:	0808 22330021
6.	Alamat email	:	agus.pambudi@yahoo.com

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Bandar Lampung, 22 Juli 2017

Hormat Kami,

PT BUAT EKONOMIMAJU

Bondan Roy Pratama

Direktur